Producción CyT

-Cavidad bucal. El cáncer bucal. Características clínicas y epidemiológicas

Capitulo de Libro

Autoría:

Lopez de Blanc Silvia ; MORELATTO R, ; Allende Adrian ; BELLARDINELLI P, ; BOLESINA N, ; Criscuolo I ; Femopase Fabian ; Hernadez Silvia ; Liandro F ; Robledo G ; ZAPATA, MARCELO JAVIER

Fecha:

2012

Editorial y Lugar de Edición:

medica panamerica

Libro:

Morfofisiología del sistema estomatognático aplicada a la clínica.
medica panamerica

Resumen *

Capítulo 9 ?Cavidad bucal?. El cáncer bucal. Características clínicas y epidemiológicas. El cáncer bucal (CB) es considerado un serio problema de salud con alta morbilidad y mortalidad. El carcinoma a células escamosas (CCE) o carcinoma espinocelular, constituye la forma más frecuente (80-90%) de CB. Esta neoplasia maligna se inicia en el epitelio, se manifiesta clínicamente como un cambio de color rojo o blanco (CCE in situ), que luego va aumentando de volumen y consistencia (CCE microinfiltrante) posteriormente afecta tejidos vecinos (CCE infiltrante) y clínicamente puede verse como tumor, úlcera, o úlcero-vegetante (1). Primero se disemina localmente, invadiendo en forma anárquica, siguiendo los planos de clivaje que lo favorecen. Posteriormente las células tumorales, son tomadas por los vasos linfáticos de la zona y vehiculizadas a los ganglios de la región. Una vez que las células llegan al ganglio proliferan, desplazan y destruyen su estructura, para luego romper la cápsula, invadir tejidos vecinos y fijarse a otros planos. Las metástasis a distancia se producen en los estadios finales de la enfermedad afectando con más frecuencia pulmón e hígado. Tumores con éstas características presentan pronóstico muy reservado y la posibilidad de sobrevida a 5 años es muy escasa. Debido a que la historia vivida por aquellos que padecen CB se repite describimos el presente caso ilustrativo: se trata de una paciente de sexo femenino, de 60 años de edad, que fue derivada a nuestro servicio por presentar lesión en la lengua. Relató que hacía ocho meses consultó a su odontólogo porque un elemento dentario le lastimaba el borde lingual; el profesional realizó la exodoncia del elemento 43. Con posterioridad sintió dolor irradiado a la garganta por lo cual consultó a un médico clínico, quien le recetó antibióticos y antiinflamatorios. El dolor no cedió y en el último mes, sintió dificultad para hablar con sensación de lengua ?atada?. En ese momento consultó a un odontólogo para hacerse nueva prótesis, quien al advertir la presencia de la lesión, la derivó a nuestro servicio. Como antecedentes hereditarios su padre y un hermano habían padecido cáncer, y como antecedentes personales era fumadora desde la adolescencia e ingería bebidas alcohólicas con frecuencia. La toma biópsica de la lesión confirmó el diagnóstico de CCE moderadamente diferenciado. En este caso, el tumor se encontraba en estadio IV tardío con metástasis linfáticas regionales. Del análisis del presente caso nos surgen las siguientes preguntas: - Desde cuándo tiene la lesión? -Por qué demoró en consultar? -Qué pronóstico tiene a partir del diagnóstico? -Qué factores influyeron en la aparición del cáncer, fue alertado sobre cómo prevenir el CB? Habrá existido una lesión previa? -Qué prevalencia tiene el cáncer bucal en nuestro medio? Intentamos responder estos interrogantes con los siguientes trabajos: Se investigó la demora en el diagnóstico del CB en dos centros de salud de Córdoba capital. Se analizaron 70 historias clínicas, se prestó especial atención al rol del paciente y al del profesional desde los primeros síntomas hasta lograr el diagnóstico definitivo. Ambos fueron responsables de la demora en el diagnóstico, ésta fue mayor en los estadios tempranos del tumor. Un análisis de regresión logística múltiple indicó la demora del profesional como la variable mas asociada al estadio del tumor (P< 0.03). La educación continua es importante para reducir la demora de los profesionales de la salud. También se observó en este estudio que el 58% de los pacientes son parcialmente responsables de la demora en el diagnóstico del CB (2). Es por ello que diseñamos un estudio que tuvo como objetivo evaluar el conocimiento acerca del CB de la población de la ciudad de Córdoba capital. Se realizaron 400 entrevistas telefónicas con los siguientes resultados: el 41% de los entrevistados desconocía la existencia del CB, el porcentaje más alto se encontró entre los menores de 30 años. De los que sabían de su existencia, 60% conocía algún factor de riesgo, siendo el tabaco el más asociado; sólo el 3% de los entrevistados mencionaron al alcohol o nombraron a las prótesis dentales desadaptadas en relación al CB. La úlcera fue la manifestación clínica más mencionada. Si bien la mayoría de los entrevistados consultaba al odontólogo una o varias veces al año, sólo 32% recordaba que se le hubiera realizado un correcto examen bucal (3). Se evidenció la necesidad de desarrollar intensas campañas educativas para informar a la población sobre el CB manifestaciones clínicas, factores de riesgo y de la importancia de la consulta temprana; así como la necesidad de capacitar a los profesionales odontólogos y médicos clínicos para el diagnóstico de las manifestaciones iniciales del CB. Con el fin de conocer la realidad del CB en nuestro medio utilizamos los registros oficiales de mortalidad del Ministerio de Salud de la Prov. de Córdoba, así estudiamos las tasas de mortalidad por cáncer en el período 1975-2000 y lo comparamos con otras poblaciones de América y Europa. Encontramos valores diferentes a las otras poblaciones estudiadas; la tasa de mortalidad por neoplasias malignas de todo el organismo, se incrementó un 6.6% en dicho período, mientras que en el CB, se observó un incremento del 77% en las mujeres (4). Este trabajo nos reveló la importancia de los estudios locales y regionales en estas patologías, para dilucidar las causas de este importante aumento de las tasas de mortalidad. Se han descripto una variedad de factores de riesgo que predisponen al CB, los principales son el tabaco y el alcohol; en los últimos años se están incorporando otros como el mal estado bucal, las infecciones por virus como HPV o EBV, las inflamaciones crónicas, las condiciones sociales y la exposición a carcinógenos ambientales. Con el fin de analizar los factores de riesgo regionales y los primeros cambios sobre la mucosa bucal, hemos estudiado alteraciones en la mucosa bucal de fumadores y alcoholistas (5). Se estudiaron las variaciones cuantitativas de los AgNOR epiteliales y de los vasos del conectivo subyacente con un analizador de imágenes y se los comparó con un grupo de pacientes sin estos hábitos, se aplicaron el test de ANOVA y luego la comparación de Bonferroni. El análisis morfométrico reveló formas más irregulares de AgNORs en las capas superficial y suprabasal de la mucosa de fumadores-alcoholistas. La capa suprabasal exhibió un significativo mayor número de AgNORs. También la mucosa normal de fumadores-alcoholistas reveló mayor vascularidad, con predominio de vasos sanguíneos de pequeño calibre por debajo de la membrana basal. Estas variaciones en AgNOR y en la vascularización podrían ser biomarcadores prácticos para evaluar cambios que aumentan el riesgo de cancerización de la mucosa (5). Actualmente estamos trabajando en tres tesis doctorales en desarrollo sobre marcadores de malignidad en relación al consumo de tabaco y alcohol, en pacientes HPV positivos y en pacientes con aumento de carcinógenos salivales. Se estudió también la sobrevida de 89 pacientes con diagnóstico de CCE bucal, se encontró que después de cinco años, solo sobrevivieron entre el 35 y el 40% de los pacientes. Al relacionarla con el estadio del tumor aquellos en estadio I tuvieron un 75% de sobrevida, mientras que de los pacientes en el estadio IV sólo el 23% (p=0.001) sobrevivieron. En relación a la edad, aquellos entre 61 y 70 años tuvieron menor sobrevida. Además, los fumadores y alcoholistas tuvieron una sobrevida general del 20%, mientras los no fumadores no alcoholistas del 50% (6). Se analizaron también los factores relacionados a CCE bucal y se observó que el 78% fumaban y/o consumían alcohol, mientras el 55% presentó lesiones cancerizables. Esta observación nos llevó a modificar la estrategia de enseñanza en el grado, haciendo mayor énfasis en la prevención de hábitos nocivos (7, 8). La decisión sobre el tratamiento adecuado para cada paciente, debe ser realizada por un Comité interdisciplinario de especialistas en tumores de cabeza y cuello del que participan los odontólogos. Los tratamientos se basan principalmente en cirugía, radioterapia y quimioterapia. Nuevas opciones de tratamiento han surgido como los rayos gamma, radioterapia de intensidad modulada, terapia radiante guiada por imágenes, etc. pero es escasa la bibliografía sobre los resultados con los mismos. Los tratamientos aplicados para hacer frente al Cáncer de cabeza y cuello tienen un impacto negativo en los pacientes, especialmente en su cavidad bucal; varias complicaciones pueden surgir debido a los daños directos sobre los tejidos bucales o producir toxicidad regional o sistémica (9,10). El odontólogo tiene una activa participación tanto en el diagnóstico, la preparación bucal previa al tratamiento, en el control de las complicaciones, en la rehabilitación y en el control pos-tratamiento. Conclusión: El CB tiene mal pronóstico a pesar de los avances tecnológicos aplicados a su tratamiento; puede ser prevenible tratando lesiones que lo preceden, además está relacionado a factores de riesgo conocidos y evitables. Es de fundamental importancia que los profesionales de la salud induzcan a sus pacientes a abandonar el tabaco y el alcohol, adoptar hábitos de vida saludables. Son necesarias también intensas campañas de educación públicas para incrementar la conciencia de la población respecto al CB, así como capacitar a los profesionales odontólogos y médicos clínicos para el diagnóstico de las manifestaciones clínicas iniciales del CB. Autores: Silvia López de Blanc y Rosana Morelatto. Colaboradores: Adrián Allende, Paola Belardinelli, Nicolás Bolesina, Inés Criscuolo, Fabián Femopase, Silvia Hernández, Fernanda Liandro, Graciela Robledo, Marcelo Zapata. Referencias bibliográficas A continuación, se citan los trabajos que los autores han publicado en revistas científicas, los cuales constituyen parte de la producción de este equipo de investigación y la base para la elaboración del presente documento: 1. López De Blanc SA, Femopase FL, Morelatto RA, Bolesina NJ and Olmos MA. Oral Squamous Cell Carcinoma. Clinical Considerations. In: Kalu UE. Oral Cancer. Georgia, 2012. (ISBN 979-953-307-610-1) 2. Morelatto RA, Herrera MC, Fernández E N, Corball AG, López de Blanc SA. Diagnostic delay of oral squamous cell carcinoma in two diagnosis centers in Córdoba Argentina. J Oral Pathol 2007; 36 (7): 405-08. 3. Robledo G, Belardinelli P, Herrera C, Criscuolo I, López de Blanc SA. Nivel de Conocimiento poblacional sobre Cáncer Bucal en Córdoba, Argentina. Rev Claves en Odontología 2008, vol. 15, N° 61: 23-30.ISSN 1666-0706. 4. Morelatto RA, López de Blanc SA. Oral cancer mortality in the province of Cordoba, Argentine Republic in the period 1975-2000. A comparative study with other populations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 May 1; 11(3): E230-5. ISSN 1137-2834 5. Nucleolar Organizer Regions (AgNOR) and subepithelial vascularization as field cancerization markers in alcoholic and smoking patients. S. A. López-Blanc, M.L.Paparella, A. M. Collet, M. Gandolfo, F. Femopase, S. L. Hernández, V. H. Tomasi, M. E. Itoiz. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Endodon. Vol 108, issue 5, nov 2009: 747-753. www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1079210409004272 6. Bolesina N, Morelatto R, Belardinelli P, Blanc F, Guzman Mentesana G, Fernández E, Herrera G, López SA. Mortality, survival and associated factors in patients with diagnosis of oral squamous cell carcinoma in a service of Cordoba, Argentina http://iadr.confex.com/iadr/argentine10/webprogrampreliminary/Paper151001.html 7. Bolesina, N., Morelatto, R., Belardinelli, P., Fernández, E., Herrera, G., López de Blanc, S. (2007) Mortality and survival in patients with Oral Squamous cell carcinoma in a service of Córdoba, Argentina. http://iadr.confex.com/iadr/arg07/preliminaryprogram/abstract_114584.htm 8. Mouth washes and oral cancer a critical analysis of the literature. López de Blanc Silvia, Baruzzi Ana María. Braz Oral Res 2007, 21 (spec issue1): 16-22. ISSN 1806-8324 9. Evelin Bachmeier, Liliana Missana, Elba Priotto y Silvia López de Blanc. Osteonecrosis maxilar por bifosfonatos, presentación de un caso clínico. Medidas preventivas. Rev Claves en Odontología 2010, 66: 35-41, ISSN 1666-0706. 10. Evelin Bachmeier, Liliana Missana, Elba Priotto y Silvia López de Blanc. Complicaciones bucales del tratamiento a largo plazo con bifosfonatos. Revisión bibliográfica. Rev Claves en Odontología 2010, 66: 28-32. ISSN 1666-0706. Información suministrada por el agente en SIGEVA

Palabras Clave

demorafactores, cáncer bucal,