Producción CyT

Terapéutica antiemética veterinaria

Artículo

Autoría:

GUEVARA, MANUEL ALEJANDRO ; Oviedo Rocío ; Ratti Silvia ; García Sebastián ; Gargiulo Pascual

Fecha:

2015

Editorial y Lugar de Edición:

Intermedica

Revista:

SELECCIONES VETERINARIAS, vol. 23 (pp. 2-17) Intermedica

Resumen *

Se realizó una descripción de los principales fármacos antieméticos utilizados en la práctica clínica, describiendo su mecanismo de acción, efectos adversos, formas farmacéuticas y vías de administración, que le permitirá al médico veterinario clínico, una vez identificada la causa del vómito, elegir la terapéutica más apropiada para cada caso.Palabras claves: vómito, emesis, nauseas, antiemético. Introducción:Los vómitos y las náuseas son síntomas inespecíficos, que son motivo de consulta frecuente en atención primaria como en los servicios de urgencia. Pueden ser causados por enfermedades gastrointestinales como así también por enfermedades no gastrointestinales.Se denomina vómito o emesis, a la expulsión violenta y espasmódica, del contenido del tubo digestivo superior por la boca. Participa la contracción de la musculatura gastrointestinal, la pared toracoabdominal y la relajación del esfínter esofágico inferior (fig. 1)El término proviene de la mitología griega en honor a la diosa Metis, la cual le dio una sustancia al dios Cronos, el cual vomitó al resto de los dioses del olimpo.Se cree que evolutivamente se desarrollo como un mecanismo defensivo para expulsar del sistema digestivo superior sustancias nocivas o tóxicas.Las nauseas o arcadas, son la sensación o deseo de vomitar y suele presentarse antes del vómito, o incluso aisladamente.Es crucial diferenciar entre vómito y regurgitación ya que el motivo de la consulta puede ser erróneo y por lo general los propietarios de las mascotas no suelen conocer la diferencia (tabla 1) El control central del vómito está situado en la formación reticular lateral del bulbo raquídeo, que recibe estímulos aferentes de distintos orígenes, los cuales se describen a continuación: (fig. 2)1) La Zona Gatillo Quimiorreceptora, ?chemoreceptor trigger zone? se encuentra en la porción lateral de cada área postrema en el suelo del cuarto ventrículo (fig 3). El área postrema no cuenta con la protección de la barrera hematoencefálica, por lo cual es mucho más sensible a compuestos que se encuentran en el torrente sanguíneo.Esta zona posee quimiorreceptores sensibles principalmente a los neurotransmisores dopamina y serotonina y en menor medida a acetilcolina, opioides, y sustancia P. (el gato tiene pocos receptores para dopamina en la zona quimiorreceptora, por lo que responde de manera inadecuada a la inducción del vomito por apomorfina) 2) El nervio craneal X (nervio vago), actúa cuando la faringe es estimulada o irritada, como en el caso de la inducción del vómito, por medio de la introducción de los dedos en la garganta del paciente.3) El sistema nervioso vagal y entérico, el cual trasmite las alteraciones de la mucosa gastrointestinal, y también por la manipulación quirúrgica de los mesos abdominales.4) El sistema vestibular del oído, que se comunica con el centro del vómito a través del nervio vestibulococlear (nervio craneal VIII). Esta vía es la implicada en la cinetosis, que es el mareo producido por movimiento. El cerebro recibe información de movimiento a través del oído medio, los ojos, articulaciones, y músculos. Cuando esta información es discordante se produce el mareo y como consecuencia el vómito.5) La corteza cerebral es la responsable del vómito psicogénico, ya que proviene de estímulos olfatorios y visuales desagradables.6) El aumento de la presión intracraneana y los traumas craneanos producen el vómito por estimulación del sistema límbico.Para seleccionar adecuadamente el fármaco antiemético, es primordial identificar el origen y la caracterización de las sustancias que intervienen en la trasmisión del impulso aferente hasta el centro del vómito, de esta manera lograremos mayor eficacia en nuestros tratamientos, así como menor cantidad de efectos adversos.Clínicamente, los vómitos producidos por alteraciones vestibulares, están mediados por histamina y acetilcolina, los que están inducidos por trastornos gastrointestinales y posquirúrgicos lo hacen por medio de dopamina y serotonina, los originados por migrañas o cefalea, se relacionan con la dopamina, en la utilización de medicamentos oncológicos interviene la serotonina, en la hiperémesis gravídica no se ha identificado fehacientemente el mediador.Tratamiento dietético:Suspender el consumo de alimentos durante 12 a 24 horas para reducir al mínimo el vómito y evitar mayores pérdidas de líquidos.Si el vomito se resuelve, ofrecer una dieta blanda de alta digestibilidad y baja en grasas, por ejemplo pollo y arroz, queso cottage bajo en grasa y arroz, o alimentos comerciales con esas características.Ofrecer agua de manera controlada, es decir, poca cantidad pero muchas veces al día.Mantener al paciente con dicha dieta por 2 a 3 días y regresar a la dieta acostumbrada de manera gradual.Clasificación farmacológica:AnticolinérgicosFueron utilizados para tratar las náuseas y el vomito en pacientes quirúrgicos, pero como los efectos secundarios eran muy frecuentes se dejaron de lado en la actualidad.Los efectos secundarios más característicos son, visión borrosa, sequedad de la mucosa oral, retención urinaria, hipertensión ocular en pacientes con glaucoma de ángulo agudo, entre otros.Escopolamina, hioscina o burundanga: Antagonista de los receptores muscarínicos con marcada actividad en sistema nervioso central.Se extrae de la belladona y otras plantas solanáceas, y es el medicamento más efectivo en el mareo cinético. Sus inconvenientes son los efectos anticolinérgicos secundarios. La sobredosis cursa con cefalea, depresión, confusión y alucinaciones.Presentación: ampolla de 1 ml contiene 0,5 mg de escopolamina bromhidrato.Vía de administración: Endovenosa, intramuscular, subcutánea y transdérmica.Atropina: También se extrae de las solanáceas y la belladona, en la actualidad ya no se utiliza como medicamento antiemético por los riesgos cardiovasculares.La belladona (bella dama en italiano) es una planta medicinal utilizada en la antigüedad; su nombre deriva del uso supuesto de este preparado por las mujeres romanas para dilatarse las pupilas, que era considerado una característica de belleza.El nombre científico de la belladona Atropa belladonna, se le adjudica a Linneo, en referencia a Atropos, quien en la mitología griega era la más vieja de las tres Parcas, cortadora del hilo de la vida, ya que en los tiempos del Imperio Romano y en la Edad Media, era utilizada para producir un envenenamiento de evolución lenta y de origen indescifrable.Presentación: ampolla de 1 ml conteniendo sulfato de atropina 0,25, 05 y 1 mg. frasco multidosis de 10 ml con sulfato de atropina 1 mg/ml.Vía de administración: Endovenosa, intramuscular, subcutánea. AntihistamínicosBloquean los receptores H1 de histamina limitando la estimulación del centro del vómito a partir de las aferencias vestibulares. Contamos con los de primera generación, que pasan la barrera hematoencefálica, y los de segunda generación, que no lo hacen, El mecanismo de acción de los de primera generación no es completamente selectivo ya que aparte de los receptores H1 inhiben en mayor o menor medida, receptores colinérgicos centrales y periféricos, alfa adrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos tienen efectos secundarios más significativos, como somnolencia, incoordinación, confusión, tinnitus, temblor, fatiga.El primer antihistamínico H1 que se descubrió fue el piperoxan, descubierto por Forneau y Bovet (1933). Bovet gano el Nobel de Fisiología y Medicina en 1957 por ese hallazgo.Ciclizina: Es un derivado de la piperazina utilizado como un agente antivértigo / antiemético. Se utiliza en la prevención y el tratamiento de las náuseas, vómitos y mareos asociados con la enfermedad del movimiento. Además, se ha utilizado en el tratamiento del vértigo en las enfermedades que afectan el aparato vestibular. Aunque el mecanismo por el cual la ciclizina ejerce sus efectos antieméticos y antivertiginoso no ha sido completamente aclarado, sus propiedades anticolinérgicas centrales son parcialmente responsables. La droga deprime la excitabilidad del laberinto y la estimulación vestibular, que puede afectar los quimiorreceptores medulares de la zona gatillo. Presentación: tabletas de 50 mg de clorhidrato de ciclizina.Vía de administración: oralDifenhidramina: Descubierta por Rieveschl en 1943 fue uno de los primeros antihistamínicos de primera generación utilizados,. Antagoniza el receptor H1 de histamina por lo cual está indicado para tratar la rinitis alérgica, urticaria, etc..Otro uso es el de anestésico local particularmente en odontología ya que bloquean los canales de Na+ en las membranas excitables y también por este motivo pueden actuar sobre el corazón aumentando el periodo refractario y reduciendo la velocidad de conducción.Presentación: tabletas de 25 mg de clorhidrato de difenhidramina, ampollas de 2 ml con 20 mg. Jarabe 125 mg/5 mlVía de administración: oral, endovenosa, intramuscular.Dimenhidrinato: Es una sal compuesta por dos sustancias,: la difenhireamina y 8-cloroteofilina, un derivado clorado de la teofilina,. Se creía que esta combinacion iba a reducir la somnolencia provocada por la difenhidramina, pero la sedación es marcadamente más potente que la estimulación producida. Se popularizó su uso durante la segunda guerra mundial, más precisamente en el desembarco a Normandia, cuando la marina de Estados Unido y la británica Royal Navy lo utilizaron como alternativa a la escopolamina, debido a que la midriasis que producia impedia apuntar correctamente un arma.Presentación: Tabletas de 25 y 50 mg, goteros de 15 ml con 25 mg/ml, ampollas de 1 ml con 50 mg/ml, supositorios de 25, 50 y 100 mgVía de administración: oral, endovenosa, intramuscular, intrarectal.Hidroxizina: fue creada en la década de 1950 como un potente antihistamínico. Existen dos formulaciones: como pomoato y clorhidrato de hidroxizina.Presentación: comprimidos de 10, 25 y 50 mg, jarabe de 2 mg/ml, ampollas de 2 ml con 100 mg de clorhidrato de hidroxizina.Comprimidos de 25 y 50 mg de pomoato de hidroxizina.Vía de administración: oral, intramuscular. Meclozina: derivado de la piperazina, bloquea de forma competitiva, reversible e inespecífica a los receptores H1.Se absorbe bien por vía oral, el periodo de latencia es aproximadamente de una hora, pero su efecto dura más que los otros antihistamínicos de primera generación (8 a 24 horas). Suele presentar menos somnolencia que la difenhidramina y el dimenhidrinato, se ha evidenciado que es teratógeno en roedores, y para la F.D.A. está catalogado como categoría C.Presentación: Tabletas de 25 de clorhidrato de meclozinaVía de administración: oralPrometazina: como es un derivado fenotiazínico, que difiere de las otras fenotiazidas antipsicóticas por poseer una cadena lateral ramificada y no de sustitución del anillo, no presenta practicamente efectos antagonistas de la dopamina. Además de sus efectos antialérgicos, y antieméticos cuenta con efectos clínicamente sedantes.Presentación: comprimidos de 25 mg de clorhidrato de prometazina jarabe 5 mg por ml, ampollas de 50 mg en 2 ml.Vía de administración: oral e intramuscular. No se recomienda la vía endovenosa salvo en casos de extrema necesidad, pero debe estar diluida y administrada muy lentamente.Antagonistas de la serotonina Inhiben la acción de este neurotransmisor a nivel del receptor 5-HT3 en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal. Son muy utilizados en el tratamiento de los vómitos y náuseas posoperatorios y en los tratamientos quimioterápicos contra el cáncer, impidiendo que la serotonina liberada por las células cromafines de la mucosa gastrointestinal inicie la trasmisión aferente al sistema nervioso central.Entre los efectos adversos más frecuentes encontramos, cefalea, diarrea, estreñimiento, somnolencia, y elevación transitoria de las enzimas hepáticas.No existen grandes diferencias en dosis equipotentes entre los miembros de este grupo de medicamentos en cuanto a eficacia y a seguridad, pero si en cuanto al costo se refiere.Dolasetrón:Presentación: tabletas recubiertas con 100 mg de dolasetrón mesilato, ampollas con 12,5 mg de dolasetrón mesilato en 5 ml.Vía de administración: oral, endovenosa.Ondansetrón: 1990Presentación: ampollas de 2 y 4 ml con 2 mg/ml, frascos multi dosis de 20 y 50 ml y comprimidos con 4 y 8 mg de clorhidrato de ondansetrón clorhidrato.Vía de administración: oral, endovenosa.Antagonistas de la dopaminaSu acción antiemética se produce por el bloqueo de los receptores D2 y por consiguiente el bloqueo de las aferencias neuronales al centro del vómito. Son de fácil acceso y de bajo costo económico. Como contrapartida poseen efectos adversos frecuentes como hipotensión ortostática, sedación y síntomas extrapiramidales.Domperidona: Es un antagonista D2, a nivel periférico como central, no atraviesa la barrera hematoencefálica por lo cual los efectos a nivel central se limitan a zonas donde se carezca de esta membrana. Como consecuencia, sus efectos adversos son menos frecuentes siendo más seguro para cachorros y gerontes.Aumenta la prolactina plasmática mientras dure su administración, y posee efectos procinéticos.Presentación: comprimidos y capsulas de 10 mg, ampollas de 2 ml con 20 mg, gotero de 20 ml con una solución de 1 g en 100 ml, envase de 100 ml con suspensión en la misma concentración que la anterior 1g/100 ml, supositorios de 30 y 60 mgVía de administración: oral, intramuscular e intrarectal.ButirofenonasDroperidol: descubierto por el químico belga Paul Janssen en 1961 es un potente antagonista dopaminérgico D2 con muy escasa actividad antihistamínica y antiserotoninérgica. Sus propiedades antieméticas se observan a dosis bajas (626 mg) y con dosis altas (5 a 10 mg) es utilizado como antipsicótico.Presentación: ampollas de 2 ml con 5 mg y de 10 ml con 25 mg de droperidolVía de administración: endovenosa e intramuscular.Haloperidol: Fue uno de los primeros medicamentos utilizados para tratar enfermedades mentales como la esquizofrenia, estados maníacos, estados psicóticos agudos, y se observó que poseía efectos antieméticos por bloqueo de los receptores dopaminérgicos. También lo descubrió Paul Janssen en 1958.Presentación: ampollas de 1 ml con 5 mg, comprimidos de 1 y 5 mg dotas con 2 mg por ml de haloperidolVía de administración: e.v. e i.m. oralFenotiazidas Proclorperazina: Es utilizado frecuentemente para tratar las náuseas y vómitos que se relacionan con la radioterapia y los quimioterápicos moderadamente eméticos, los efectos secundarios, más comunes son distonías agudas, acatisias, síndrome neuroléptico maligno, sedación. Si se administra rápidamente por vía endovenosa puede causar marcada hipotensión. Presentación: comprimidos de 5 y 10 mg de maleato de proclorperazina, ampollas de 2 ml con 10 mg de edisilato de proclorperazinaVía de administración: oral, e intramuscular.Clorpromacina: Fue uno de los primeros antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia, dejando obsoletas la lobotomía quirúrgica, el electroshock, y la cura ganglioplégica. Es un antagonista de los receptores dopaminérgico D1, D2, D3 y D5. Adicionalmente bloquea receptores serotoninérgicos 5-HT1 y 5-HT2, histaminérgicos H1, adrenérgicos alfa 1 y alfa 2, muscarínicos M1 y M2. En dosis bajas tiene poder antiemético modesto y alto poder de sedación Presentación: comprimidos de 25 y 100 mg, ampollas de 5 ml con 25 mg y de 2 ml con 50 mg de clorhidrato de clorpromazinaVía de administración: oral, endovenosa e intramuscular.Tietilperazina: Antagonista histamínico H1, muscarínico y dopaminérgico. Actúa sobre el centro del vómito y la zona quimiorreceptora, sobre los mecanismos reguladores del equilibrio y del sentido de orientación espacial a nivel central y periférico, disminuyendo el umbral de excitabilidad del laberinto, por lo cual está indicado en la mayoría de las patologías que producen vómito.Presentación: grageas con 6,5 mg supositorios con 6,5 mg y ampollas de 1 ml con 6,5 mg de dimaleato de tietilperazinaVía de administración: oral e intramuscular.Metoclopramida: Derivado fenotiazinico con acción antagonista dopaminérgico D2 y en dosis muy altas actúa como antiserotoninérgico 5-HT3 Posee efectos procinéticos por agonismo de los receptores 5-HT4 del tracto gastrointestinal. Atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo cual no es raro observar efectos adversos extrapiramidalesPresentación: ampollas de 2 ml con 10 mg y de 5 ml con 100 mg, tabletas con 10 mg gotas con 2 mg/ml y 5 mg/mlVía de administración: oral, endovenosa e intramuscular.Alizaprida: pertenece al grupo de las ortopaminas con propiedades procinéticas y antieméticas. A nivel central actúa como antagonista D2 de dopamina en el área quimiorreceptora gatillo, y a nivel periférico también actúa como antagonista D2 estimulando el peristaltismo y como colinérgico indirecto facilitando la liberación de acetilcolina por las neuronas posganglionares intestinales.Presentación: tabletas con 50 mg, solución oral de 12 mg/ml, ampollas de 2 ml con 50 mg de clorhidrato de alizapridaVía de administración: oral e intramuscular.Antagonistas de la sustancia PMaropitant citrato (CereniaR): antagonista de los receptores tipo 1 de la neurocinina (NK-1), evitan que un neuropéptido (la sustancia P) se una a los receptores NK-1 implicados en el desencadenamiento de la emesis. Es utilizado para tratar el vómito de origen periférico y central, por lo que está indicado en gastroenteritis por parvovirus, pancreatitis, abuso dietético y en protocolos oncológicos con drogas altamente emetógenas como el cisplatino, se lo puede indicar solo, en asociación con esteroides y o antagonista 5-HT3.Estudios clìnicos, realizados en Europa y Estados Unidos, demostraron su utilidad para tratar la cinetosis (mareo por movimiento) en perros y gatos.La unión a proteínas plasmáticas es de un 99% por lo que puede competir con medicamentos que tengan la misa afinidad a dichas proteínas.Su aclaramiento es principalmente hepático utilizando dos isoformas de la enzima citocromo P-450 pudiendo interactuar con fármacos que utilizan dicha enzima. El aclaramiento renal es prácticamente insignificante por lo que está indicado en pacientes con insuficiencia renal.El intervalo entre aplicaciones es cada 24 hs siendo esto de gran importancia sobre todo en tratamientos ambulatorios.Dada su afinidad a los canales iónicos de calcio y potasio deben ser utilizados con precaución en animales con cardiopatías y está contraindicado el uso con fármacos antagonistas de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem etc.)No se han realizados estudios concluyentes en cuanto a toxicología reproductiva (gestación y lactación)Presentación: frasco multidosis de 20 ml conteniendo 10 mg/ml comprimidos de 16, 24, 60 y 160 mg.Vía de administración: oral y subcutánea (puede presentarse dolor en el lugar de aplicación)Agentes con acción antiemética con otros mecanismos de acción.Esteroides: Dexametasona, prednisolona y metilprednisona son utilizados en combinación con otros antieméticos en oncología, su mecanismo antiemético no está claro pero tendría que ver las prostaglandinas, suelen indicarse por poco tiempo.Jengibre: Zingiber officinalis es una planta a la cual se utiliza su rizoma como especia saborizante. Se le atribuyen propiedades antieméticas, aunque su mecanismo de acción no esté dilucidado. Se cree que su acción es periférica ya que actúa como carminativo, adsorbente y aumenta el vaciado gástrico. Como beneficio es de destacar que prácticamente no presenta efectos adversos. Se ha reportado ardor estomacal y no es teratogénico.Conclusiones:Para poder realizar una terapia farmacológica antiemética adecuada, es determinante conocer cabalmente el arsenal de fármacos con los que se cuenta, para que una vez que se determine la causa que origina el vomito, se pueda seleccionar la o las drogas que mejor actúen en el proceso y menor cantidad de efectos adversos conlleven (fig. 4)Agradeciementos: A la médica veterinaria Juliana Stalzer por sus valiosos aportes. Información suministrada por el agente en SIGEVA

Palabras Clave

vómitoantieméticonauseasemesis